No solemos pensar mucho en los brazos y las manos y en la importancia que tienen para cada uno de nosotros en nuestro día a día; solemos tomar conciencia de ellas cuando nos duelen o no nos permiten realizar las actividades cotidianas a las que estamos acostumbrados: arrascarnos, peinarnos, lavarnos, vestirnos, escribir, acariciar, dar, coger, soltar, apoyarnos ante la caída, agarrarnos para levantarnos, acompañar y ayudar a alguien, masajear, abotonar, desenroscar tapones, abrir y cerrar armarios, bolsos…
Pocas veces nos planteamos que se necesita para poder realizar todas estas actividades
Los aspectos cognitivos son fundamentales y están íntimamente relacionados con la actividad manual; los terapeutas que trabajamos con niños que están en desarrollo podemos recoger una gran cantidad de información a través de la observación de su juego;: forma en la cual se relacionan con los objetos; como los manipulan, como los exploran, que tipo de actividades hacen, que preferencias tienen, si hay creatividad o repetición, su reacción ante el contacto si hay evitación o malestar, si hay curiosidad o no, etc, etc.
También la forma con la que usa sus manos y explora su entorno obtenemos información sobre su personalidad y estado de ánimo: hay manos que sudan, que tiemblan, que agreden, que te aprietan cuando te cogen, que están fuertemente cerradas, que no quieren o no pueden tocar por miedo, por inseguridad, por temor al fracaso; manos que se esconden a la presencia del otro, manos que lo tocan todo pero no se quedan con nada; las manos también pueden ser reflejo de nuestra manera de contactar con el mundo.
Muchos de los retrasos psicomotores que vemos en atención temprana y en los cuales la implicación de la mano es imprescindible están relacionados con componentes emocionales/ sensoriales; manos que evitan entrar en contacto con el suelo, que no se apoyan para enderezarse, para cambiar de postura, para desplazarse; son manos que con frecuencia vemos que tampoco están interesadas en sostener su biberón, apropiarse del el alimento para autoalimentarse, etc.
Todas estas señales que nos va mostrando el niño nos permiten entenderle, es necesario pararse a reflexionar sobre estas manifestaciones para poder encontrar las mejores estrategias para cada caso
Para entender el desarrollo de la función manual necesitamos: un sistema somatosensorial (táctil) lo suficientemente conservado como para que nos pueda dar información sobre la posición, el tamaño, el volumen, la textura, el peso , la forma, la temperatura del material con el que entramos en contacto. Por otro lado, necesitamos de un sistema de respuesta motora que permita a la extremidad adaptarse y cambiar de postura como respuesta a la información sensorial recibida, necesitamos tener una buena capacidad de la movilidad de los diferentes segmentos implicados: Hombro, brazo, antebrazo, disociación de dedos para poder controlar los objetos que manipulamos. La musculatura que forma parte de la mano y los dedos ha de estar en buenas condiciones para proporcionarnos estabilidad, habilidad y precisión en los movimientos que necesitamos hacer para coger, mantener y movilizar los objetos con suma precisión para ser eficaces en nuestras actividades diarias: comer, escribir, vestirnos….
Para que os hagáis una idea un bebé de 6 meses aproximadamente, si practica lo suficiente ya es capaz de coger, pasarse los objetos de mano y que no se les caiga; a los 8 o 9 meses el niño eleva su brazo extendiendo su hombro, codo y muñeca y separando los dedos entre sí, dibujando la bóveda de la mano para alcanzar los objetos que están elevados y alejados con precisión.A partir de este momento el niño va adquiriendo continuas experiencias que le van permitiendo entender y dominar el mundo que le rodea; ya que la extremidad superior le va a permitir el apoyo, el enderezamiento, el desplazamiento por el suelo, el agarre a los muebles para incorporarse a buscar cosas en lo alto; sujetarse a los muebles y enderezarse para estar mas alto; empujar muebles o taburetes para desplazarse en postura de pie y finalmente necesita toda la extremidad para equilibrarse cuando aprende a dar sus primeros pasos y preparar sus manos para la posible caída. El mundo se abre ante él
El desarrollo de la extremidad superior y la mano es fundamental para el aprendizaje de todo aquello que le rodea; ¿Pero que pasa cuando esta extremidad presenta una deformidad, una alteración neurológica (pci, hemiparesia) o una enfermedad neuromuscular, donde el movimiento, la fuerza y la sensibilidad están comprometidas? ¿Os habéis parado a pensar alguna vez en como mueve el niño su mano, lo que es capaz de hacer con ella? ¿Y si no puede, sabes por qué?, ¿Creéis que puede haber alternativas para favorecer su funcionalidad? ¿Sabéis lo que se siente al ser dependiente para comer, para que te vistan, para pintar y dibujar, para ir al baño, al no poder jugar?
¿Conocéis las terapias emergentes basadas en evidencia que se están usando para el entrenamiento de las habilidades manuales en pediatría y como llevarlas a cabo?
La terapia restrictiva (CIMT) consiste en restringir el uso de la extremidad no afectada mientras el lado afecto entrena a través de la práctica repetitiva de tareas y actividades unimanuales exquisitamente seleccionadas por parte de los terapeutas especializados en pediatría para que esta extremidad vaya ganando cada vez más habilidad. En niños su aplicación ha de ser muy cuidadosa ya que se ha de llevar a cabo durante al menos dos horas al día y generalmente en el domicilio ya que este es el entorno más habitual para el niño y donde pasa más tiempo.
La terapia intensiva bimanual (HABIT/BIM) consiste en entrenar tareas que requieran el uso de ambas manos con la finalidad de que la mano asistente/afectada experimente el movimiento en conjunto con la mano sana y mejore la coordinación y orientación de las manos en la ejecución de una tarea. La intensidad de la práctica ha de ser de al menos 6 horas al día, 5 días a la semana, durante 15 días consecutivos, aunque en la actualidad, se están empleando protocolos modificados, al igual que en la terapia restrictiva, para poder hacer en casa o en la escuela. Estos protocolos se basan en la realización de 2h de terapia al día (6 días a la semana) durante 8 semanas. Para que sea efectiva y sus efectos perduren en el tiempo se requiere de un total de 90 horas de entrenamiento
Es un entrenamiento que requiere supervisión de los profesionales y participación activa de los niños y sus familias
Hay otras técnicas que se están empleando con mucho éxito y cada día con mayor evidencia para la recuperación de la extremidad superior como: la realidad virtual, robótica y juegos interactivos: Biorobotización, exoesqueletos (armeo, amadeo, ..), Guantes con sensores y biofeedback audiovisual. (Hand Tutor), la wii y sus posibilidades terapéuticas. Sistema de captura de movimiento de dedos (Leapmotion) o juegos interactivos basados en flujo óptico mediante webcam.
Pero para utilizar todas estas estrategias terapéuticas hemos de poder contar con herramientas de valoración que nos permitan entender su déficit y saber hacer una buena planificación de la intervención.
Por este motivo desde la SEFIP (Sociedad Española de Fisioterapia en pediatría) apostamos por la actualización constante en pediatría y en este caso hemos organizado un interesante curso que está dirigido a todos aquellos profesionales interesados en profundizar sobre la importancia de la extremidad superior y la función manual en pediatría y ofrecer la evidencia y eficacia en la aplicación de los nuevos enfoques terapéuticos que se están empleando para su recuperación.
Curso «Abordaje terapeutico de la Extremidad superior y la función manual en pediatria»
Ascensión Martín Diez.
Fisioterapeuta y psicomotricista del CDIAP de Mollet del Valles y Miembro de la Junta de la SEFIP (Sociedad Española de fisioterapeutas Pediátricos)
Foto cedida por Hemiweb